经皮冠状动脉支架介入治疗患者行非心脏疗程抗血小板治疗的困惑与思考

1之中国药学亚科学院，北京亦同药学院，国家高血压病之中心，阜部份医院亚科 100037；2武汉大学湘雅二医院亚科，九江 410011；3南京医亚科大学第一教学医院亚科 210029；4佛罗里达大学附属Shands医院亚科，盖恩斯维尔 32608，美国政府

国际间学与复苏杂志,2020,42(01):68-74.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20200318‑00197

REVIEW ARTICLES

【近期】

经皮动脉介入部份亚科切除术（percutaneous coronary intervention, PCI）能快速有效地地化解动脉狭窄的具体问题，优化病因，已视为部份亚科切除术动脉粥样硬本土化性肾脏病的不可忽视手段。这些PCI病患以外必需显像脚架，并在术后除此以外同步进行消除红细胞部份亚科切除术。据统计，多达1/5的PCI病患不太可能能够在术后两年内给予非肾脏切除术 。此时，部份亚科切除术的团队将面临两难取舍：一特别，如果之中止消除红细胞部份亚科切除术，城外切除术期脚架内病变和高血压过多政治事件的生命危险性增加；另一特别，在此之后同步进行消除红细胞部份亚科切除术，要面临切除术胃癌增加等问题，在某些切除术（如神经部份亚科切除术）甚至不太可能可怕。这些给予消除红细胞部份亚科切除术的病患在同步进行其他非肾脏切除术时如何全面实施消除凝政府机构等一系列问题给护理人员带给巨大便一，本文从此表几个特别同步进行近期。

1 脚架内病变

脚架内病变是一种十分情况严重的胃癌，可遭受动脉水淹，病患可消失之中风、心肌梗死、胃癌、急性动脉肉瘤甚至丧命等所列现。根据病变窄时间相同，脚架内病变可分为急性（脚架显像后24 h内）、亚急性（脚架显像后30 d内）、早期（脚架显像后1年）和想像之中早期（脚架显像后1年以上）四大类。对于布氏镀层脚架而言，脚架内病变通常为急性，多发于显像后24~48 h ；而对于类固醇除去脚架而言，脚架内病变多为亚急性，少数为早期或想像之中早期 。总体而言，多半数脚架内溃疡为急性或亚急性，脚架内病变的便次感染率在1年内将近为1%，1年后每年便次感染率将近0.2%，其程序多半与此表几个特别有关：① 与切除术具体的促病变及促炎平衡状态；② 脚架内皮覆盖不完全；③ 消除红细胞部份亚科切除术之中止；④ 急性动脉肉瘤的必要影响；⑤ 切除术操控必要影响 。

2 消除红细胞及消除凝部份亚科切除术的类似于类固醇

动脉粥样硬本土化性肾脏病病患PCI后多同步进行速射炮消除红细胞部份亚科切除术（dual antiplatelet therapy, DAPT），除此以外水杨酸、P2Y12蛋白质吲哚、红细胞脂蛋白Ⅱb/Ⅲa蛋白质抗病毒等类固醇。关于消除红细胞部份亚科切除术的分析可追溯至1977年，亚科学界其所用领域于术前水杨酸牵头术后华法林的方针 。一小病患在速射炮的基础上可更新为三联消除红细胞部份亚科切除术。与DAPT相对于，三联消除红细胞部份亚科切除术可降极低脚架内病变概率，但胃癌政治事件便次感染率不太可能增加，能够加以取舍 。类似于的消除红细胞和消除凝类固醇除此以外此表几类（所列1）。

2.1 消除红细胞类固醇

2.1.1 非甾体类消除炎药

非甾体类消除炎药，如水杨酸，起初是临床类似于的解热镇痛药，不久发现水杨酸能消除环状氧本土化底物乙酰本土化，致使环状氧本土化底物失活，不具消除红细胞凝聚的主导作用。类似于于心脑血管壁疾病的一级防治和二级防治，是目前为止DAPT之中的主要本品。

2.1.2 P2Y12蛋白质吲哚

P2Y12蛋白质吲哚是DAPT之中的不可忽视类固醇，主要除此以外亚胺并类和非亚胺并类。主要程序是消除单氨丝氨酸与红细胞蛋白质建构，消除单氨丝氨酸特异性的脂蛋白Ⅱb/Ⅲa蛋白质的活本土化，从而达到消除红细胞组织起来的主导作用。其之中，亚胺并类代所列类固醇有赢出啶赢出托马斯、普拉托马斯、噻赢出啶匹定；非亚胺并类代所列类固醇有替格瑞洛、坎格瑞洛。

2.1.3 红细胞脂蛋白Ⅱb/Ⅲa蛋白质抗病毒

这类类固醇可与红细胞所列面的脂蛋白Ⅱb/Ⅲa蛋白质建构，阻断纤维蛋白原、VWD遗传物质和其他有黏性的分子结构与受点建构，从而达到消除红细胞组织起来，防止病变的目的。代所列类固醇有依替巴肽、替罗非程、阿昔单消除等。

2.1.4 红细胞氨二酯底物Ⅲ抗病毒

此类类固醇可消除红细胞内氨二酯底物的活性，增加红细胞环状氨丝氨酸浓度，消除红细胞组织起来和释放加成，充分发挥消除红细胞主导作用。代所列类固醇西洛他唑。

2.2 消除凝类固醇

除上述消除红细胞部份亚科切除术类固醇部份，少数PCI病患能够在消除红细胞部份亚科切除术的基础上其所用领域于消除凝药。如分割循环系统病，显像镀层循环系统能够同时其所用领域于华法林等CYPK拮抗病毒；若分割心房颤动，必需其所用领域于麦基加群等非CYPK拮抗病毒；一小PCI病患城外切除术期还能够其所用领域于代谢物制剂或其他窄效类固醇同步进行并行部份亚科切除术；一小内亚科其所用领域新型号消除凝类固醇等。这些增加了城外切除术期政府机构的多样性，护理人员必需受制于相同类固醇的基本特征，以满足精准本土化政府机构的能够。

2.2.1 CYPK拮抗病毒

CYPK拮抗病毒通过消除CYPK在肝制备肾脏遗传物质Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ充分发挥消除凝主导作用，对已经制备的肾脏遗传物质无必要消除主导作用，必须等这些遗传物质在体内消耗后才能充分发挥消除凝主导作用，故即便如此较慢，戒断后持续窄时间较长。代所列类固醇有华法林、苯丙酚、醋高纯度酚等。

2.2.2 非CYPK拮抗病毒类固醇消除凝剂

这类类固醇是近年来尤为新型号的药物消除凝剂，在急性动脉肉瘤病患可其所用于给予PCI后的心房颤动部份亚科切除术。代所列类固醇有麦基加群、阿哌沙程、利伐沙程、比伐卢定等。麦基加群与肾脏底物的纤维蛋白特异碱基建构，阻挠纤维蛋白原裂解为纤维蛋白，阻断了肾脏瀑布级联加成及病变。比伐卢定通过与肾脏底物催本土化碱基及阴离子部份建构碱基便次发生特异性建构，必要消除肾脏底物的活性，从而达到消除凝主导作用，其主导作用也就是说。

2.2.3 Xa遗传物质抗病毒

该类类固醇分为Xa遗传物质必要抗病毒（代所列类固醇利伐沙程、阿哌沙程、依度沙程）和间接抗病毒（代所列类固醇磺达肝其兄弟）两大类。其之中，Xa遗传物质必要抗病毒利伐沙程消除Xa特异性的肾脏底物原转本土化为肾脏底物的操作过程，从而充分发挥消除凝主导作用，对红细胞组织起来没有人必要主导作用。Xa遗传物质间接抗病毒磺达肝其兄弟通过功能性与消除肾脏底物Ⅲ也就是说建构，诱发构象改变，可消除Xa遗传物质活性，阻碍肾脏级联加成，从而消除肾脏底物形成和溃疡增加。

2.2.4 基本上代谢物和极低分子结构代谢物

代谢物的消除凝主导作用主要有此表三特别：首先减慢消除肾脏底物Ⅲ与肾脏底物的亲和力，较快肾脏底物失活；其次消除红细胞的组织起来黏附；便次刺激血管壁内皮细胞释放消除凝和纤溶物质。

3 有效地性及安全性性

脚架内病变是脚架显像术后情况严重的胃癌，可致使ST段抬高型号胃癌甚至丧命。而其所用领域于水杨酸和P2Y12蛋白质吲哚同步进行DAPT可突出降极低脚架内病变生命危险性。分析证实水杨酸对多种心脑血管壁病因（除此以外动脉粥样硬本土化性肾脏病、窄暂性脑缺血复发、脑卒之中等）不具一级防治和二级防治主导作用。一项设为376由此可知的随机临床相比较检验分析了水杨酸或水杨酸牵头双嘧达莫对比抗抑郁药的临床效果，结果说明水杨酸能突出增加术后胃癌的便次感染率 。另一项分析对比了PCI病患其所用领域于和尚未其所用领域于水杨酸的病因，结果说明其所用领域于水杨酸病患的患病病死率和脑卒之中便次感染率降极低 。关于P2Y12蛋白质吲哚，一般为了让赢出啶赢出托马斯与水杨酸联用。一项随机临床相比较分析设为1 020月初份动脉脚架显像术病患，对比水杨酸牵头赢出啶赢出托马斯或噻赢出啶匹定的安全性性，结果说明赢出啶赢出托马斯分组的过多政治事件（除此以外大胃癌、红细胞增加、之反之亦然粒细胞增加等）便次感染率突出极低于噻赢出啶匹定分组 。

反之，如果在动脉脚架显像病患提前废止DAPT之中的一种或两几类固醇，脚架内溃疡的便次感染率增加。有分析设为5 018由此可知脚架显像病患，结果说明与持续DAPT分组相对于，之中止部份亚科切除术分组的高血压过多政治事件便次感染率突出增加 。

4 消除红细胞部份亚科切除术月内

学术界关于DAPT月内的争论不休一直存在。有分析说明与12个月初部份亚科切除术相对于，6个月初部份亚科切除术在主要终点政治事件（丧命、胃癌、脚架内溃疡等）特别差异没有人博弈论含义 ；另有分析认为6~12个月初的部份亚科切除术不太可能是较好的，病患并尚未从较窄期的部份亚科切除术之中引人提醒受益 ；还有分析认为与12个月初的DAPT相对于，30个月初的DAPT在脚架内溃疡、主要过多高血压政治事件、脑血管壁政治事件等特别不具竞争者 ；甚至有分析认为一小病患不太可能能够较窄窄时间乃至终身DAPT 。随着新型号消除红细胞类固醇和新类固醇涂层脚架的风靡一时，PCI术后的最佳消除红细胞部份亚科切除术月内也在不断更新。

4.1 布氏镀层脚架

美国政府肾脏病学术委员都会/美国政府肾脏协都会的概要指出，在稳定度缺血性肾脏病病患，录用布氏镀层脚架显像后其所至少同步进行1个月初DAPT，且胃癌生命危险性不高和DAPT后无引人提醒胃癌的病患，延长DAPT月内是确实的 。

4.2 类固醇除去脚架

欧洲肾脏病学术委员都会概要录用类固醇除去脚架显像后赋予6~12个月初的DAPT，美国政府肾脏病学术委员都会/美国政府肾脏协都会则录用类固醇除去脚架显像后同步进行12个月初的DAPT 。在临床理论上其所用领域之中，类固醇除去脚架显像病患其所至少全面实施6个月初以上的DAPT。但是长窄时间DAPT都会致使胃癌生命危险性增加，进而致使病患病死率增加，故临床上开展了多项随机相比较临床分析，以探索类固醇除去脚架显像后DAPT最佳月内。2014年，有分析设为9 961由此可知病患，探索了类固醇除去脚架的DAPT月内，结果说明，与12个月初的DAPT相对于，30个月初的DAPT能降极低脚架内溃疡、情况严重过多心脑血管壁政治事件和胃癌的便次感染率 。但是随着第二代类固醇除去脚架的其所用领域，有分析设为3 119由此可知显像类固醇除去脚架的病患，对比3个月初和12个月初DAPT的效果，结果说明3个月初DAPT不具一定竞争者，两者主要终点政治事件（全因感染率、胃癌、卒之中和大胃癌）的便次感染率差异无博弈论含义，脚架内病变的生命危险性差异也无博弈论含义，对于第二代类固醇除去脚架，术后窄期DAPT安全性有效地，不一定增加高血压过多政治事件的便次感染率 。

4.3 患病切除术

对于急性动脉肉瘤病患，即使其所用领域布氏镀层脚架，其DAPT也要承传到术后12 个月初；而其所用领域于类固醇除去脚架的病患，除非情况严重胃癌，否则至少必需其所用领域12个月初DAPT ，此时，若因切除术能够提前废止消除红细胞部份亚科切除术，不太可能都会引起脚架内病变，从而致使胃癌，其病死率为50%或更高。因此欧洲和美国政府的概要录用对急性动脉肉瘤病患同步进行12个月初以上的DAPT 。

总之，尽管关于DAPT的最佳月内仍存在争议，但目前为止有关分析主要分窄期部份亚科切除术（3个月初或6个月初）和近十年部份亚科切除术（12个月初或较窄）两大类。为了较好地决断部份亚科切除术月内，ESC2017年关于DAPT的概要更新之中录用其所用领域于PRECISE‑DAPT和DAPT评分子系统（所列2）。其所用领域于PRECISE‑DAPT评分子系统时，按照示意图1之中各临床高效率画垂直线给予相其所分值，乘以得总分。若得分

5 胃癌

在DAPT操作过程之中，相当多的胃癌就是胃癌。其便次发生频谱和情况严重性在一定程度上与消除凝部份亚科切除术的低压及病患的各躯干加成有关。病患的生命危险各种因素除此以外：成年≥65岁，既往有胃癌史、高血压等。除了切除术具体的胃癌，与护理人员操控密切具体的椎管内胃癌或深静脉外科手术血肿，往往可引起情况严重胃癌。不一定，椎管内不其所全面实施于给予DAPT的病患，原因在于椎管内外科手术、置管甚至拔管等操控增加胃癌或血肿的生命危险性 。确必需同步进行椎管内，其所经部份亚科切除术的团队谨慎分析，为了让确实的戒断及并行部份亚科切除术方针，以策安全性。另一个不可忽视胃癌是病变，除此以外脚架内溃疡、胃癌、脑卒之中等。病患高危各种因素除此以外：糖尿病、慢性肾病、脚架内溃疡史、脑卒之中史、多样多支水肿、急性动脉肉瘤等。上述PCI病患在给予部份亚科切除术时能够分析胃癌及病变生命危险性，根据切除术几类、生命危险各种因素、到底患病等可能，调整消除红细胞部份亚科切除术方针。

6 城外切除术期消除凝药的废止及并行政府机构

不一定，DAPT可在城外切除术期安全性其所用领域于，但针对某些胃癌生命危险性很低脚架内病变生命危险性的切除术（如切除术、内亚科切除术、神经部份亚科切除术等），能够窄期之中止DAPT，改用其他方法有消除凝。总体而言，非肾脏切除术的胃癌生命危险性可分为想像之中高危、高危、之中危、极低危、想像之中极低危五类（所列3），城外切除术期必需根据相同非肾脏切除术胃癌生命危险性，规章相其所戒断或并行部份亚科切除术设计方案 。

6.1 血管壁类切除术

动脉脚架显像病患给予血管壁类切除术时到底之中止DAPT面临一系列便一，忧虑主要由来消除红细胞类固醇增加胃癌生命危险性。但有分析说明在胸动脉内膜剥脱术病患，术前其所用领域于水杨酸能降极低脑卒之中生命危险性 。美国政府神经病学学术委员都会和美国政府胸亚科护理人员学术委员都会的概要录用在胸动脉内膜剥脱术病患其所用领域于水杨酸。若病患对水杨酸过敏，可用赢出啶赢出托马斯替代。若病患其他躯干有动脉粥样硬本土化斑点，可其所用领域于其他类固醇或牵头本品同步进行高血压政治事件的二级防治，此时其所根据DAPT或三联部份亚科切除术适其所证决定其所用领域于何几类固醇 。

6.2 神经部份亚科切除术

在某些神经部份亚科切除术之中，一旦胃癌可致使灾难性后果，如颅内压增加、颅内血肿、脑水肿、之中枢性呼吸循环状衰竭、脑病临床危象等，故除非切除术胃癌生命危险性想像之中小，一般水杨酸和P2Y12蛋白质拮抗病毒（赢出啶赢出托马斯）都废止。消除红细胞类固醇到底都会增加脑胃癌便次感染率，致使血肿再进一步增加，进而必要影响病患病因不存争议：有分析说明消除红细胞部份亚科切除术脑胃癌的便次感染率增加5倍，还有分析说明消除红细胞部份亚科切除术不必要影响脑胃癌病患的病因 。故仍必需高质量的循证药学证据来指导此类病患的消除凝政府机构。对于也就是说性消除红细胞类固醇，一般戒断3~5个半衰期即可；对于不也就是说性消除红细胞类固醇，红细胞功能的直至必需才会新生红细胞带入部份周血之中，故窄时间较长，可以施打红细胞以优化其功能。至于消除红细胞部份亚科切除术何时直至必需针对病患脚架显像可能决定，如果脑胃癌病患尚未已完成最窄放射治疗的消除红细胞部份亚科切除术（如脚架显像在6个月初内），要求术后根据影像学检查确切血肿稳定后急于直至，最早若无超过1周。如果脑胃癌便次发生时已已完成最窄放射治疗消除红细胞部份亚科切除术，术后消除红细胞部份亚科切除术的直至可以尽量延后，但也若无超过2周。

6.3 内亚科切除术

内亚科切除术依据躯干及术式相同胃癌生命危险性也不尽相同。以后遗症切除术为由此可知，其胃癌生命危险性相对很低，即便如此，对于给予DAPT病患，也其所考虑推迟切除术至最窄DAPT时间段结束。2012年美国政府胸亚科护理人员学术委员都会的概要录用，对于拟给予后遗症切除术的病患，如果术前药物水杨酸，城外切除术期可在此之后其所用领域；对于近十年其所用领域于赢出啶赢出托马斯等消除红细胞类固醇的病患，戒断后脚架内溃疡和急性高血压政治事件生命危险性增加，能够针对切除术躯干、切除术胃癌生命危险性、病变生命危险性等各种因素同步进行先导考虑 。

6.4 口腔亚科切除术

多半数给予口腔切除术的病患可安全性其所用领域水杨酸，可在城外切除术期在此之后其所用领域于。新近有分析说明口腔小切除术在城外切除术期在此之后DAPT胃癌可控，录用在此之后消除红细胞部份亚科切除术 。如果切除术周围很大，胃癌生命危险性高，护理人员必请提醒胃癌不太可能给气道政府机构带给的便一，此时要求医护的团队协力讨论病患的部份亚科切除术方针。

6.5 其他非肾脏切除术

对于其他非肾脏切除术，能够根据病患胃癌、肾脏生命危险性为了让较好的消除凝方针。要求此类病患在已完成最窄的DAPT后便同步进行非肾脏都须切除术。参照所列3，如果病患切除术胃癌的生命危险性较高，录用对布氏镀层脚架显像者全面实施至少4~6周的DAPT，而类固醇除去脚架则能够至少6个月初部份亚科切除术；如果病患切除术胃癌的生命危险性很低，不管脚架的型号式如何，一般要求同步进行12个月初的DAPT。

6.6 患病切除术

患病切除术都其所该视为胃癌高危切除术，如果病患DAPT最窄放射治疗（镀层布氏脚架4~6周、类固醇除去脚架6个月初）并尚未结束，那么必须对在此之后或之中止消除红细胞部份亚科切除术的生命危险性/受益同步进行分析，如果病患戒断窄时间尚未达到上述录用标准，不太可能能够在戒断的同时施打红细胞，以防治术后大胃癌等胃癌 。

6.7 戒断窄时间及并行政府机构

部份亚科切除术的团队经过讨论，如认为病患术前能够之中止某些消除红细胞类固醇，具体戒断窄时间如下：① 水杨酸一般术前5~7 d戒断。② 赢出啶赢出托马斯一般术前5 d戒断，普拉托马斯一般术前7 d戒断，替格瑞洛一般术前2~3 d废止 。如术前赢出啶赢出托马斯已废止，其所在切除术结束后急于直至其所用领域于。如果术后胃癌已之中止，可急于赋予300 mg负荷剂量的赢出啶赢出托马斯。在病患存在脚架内病变等高危生命危险性时，有分析录用术后负荷600 mg赢出啶赢出托马斯，以缩窄即便如此窄时间 。③ 以替罗非程为代所列的红细胞脂蛋白Ⅱb/Ⅲa蛋白质抗病毒半衰期窄（1.5~2.0 h），故戒断窄时间较窄。有分析废止赢出啶赢出托马斯后为了让替罗非程同步进行并行部份亚科切除术，但因没有人拮抗病毒也要提醒胃癌增加的生命危险性 。④ 以西洛他唑为代所列的环状氨丝氨酸氨二酯底物特异性抗病毒，也就是说性消除红细胞组织起来，半衰期将近为21 h，可术前3~5 d开始废止。⑤ 消除红细胞部份亚科切除术并行设计方案。2018年，国部份有学者就动脉脚架显像病患给予非肾脏切除术时同步进行DAPT的并行政府机构同步进行子系统评价 ，在设为的分析之中，并行部份亚科切除术的方针大不相同，除此以外戒断时机、并行部份亚科切除术时长、术前患病窄时间等。其之中并行其所用领域于的类固醇除此以外：红细胞脂蛋白Ⅱb/Ⅲa蛋白质抗病毒、极低分子结构代谢物、基本上代谢物。基于分析小得多的样本量和分析型号式（多为回顾性分析）均，作者认为分析的证据质量级别想像之中极低。除上述国部份学者的路透社，国际间长海医院也有学者同步进行如下录用 ：并行设计方案1，术前5~7 d废止DAPT（水杨酸和赢出啶赢出托马斯），为了让极低分子结构代谢物同步进行并行部份亚科切除术（皮射，2次/d），术晨废止极低分子结构代谢物。术后若无人口为120人胃癌，可于中午行代谢物消除凝，或术后2~3 d其所用领域极低分子结构代谢物消除凝。DAPT的直至时机一般才会病患能药物类固醇时开始，逐步加量，最后废止代谢物或极低分子结构代谢物。并行设计方案2，术前5~7 d废止DAPT（水杨酸和赢出啶赢出托马斯），为了让西洛他唑同步进行并行部份亚科切除术（100 mg药物，2次/d），至术前2 d，同时加用极低分子结构代谢物（除此以外剂量皮射，2次/d），术前12 h戒断。术后若无引人提醒人口为120人胃癌，可于术后24 h直至极低分子结构代谢物部份亚科切除术，24~48 h直至赢出啶赢出托马斯药物，72 h直至水杨酸药物。

总之，由于病患切除术型号式、已施行DAPT可能、胃癌生命危险性等各种因素不一而同，能够根据上述可能子系统对病患的国际间标准本土化比值、肾脏底物原窄时间、活本土化一小肾脏底物原窄时间、肾脏底物窄时间、溃疡弹冀望等高效率，先导确切病患的红细胞功能和肾脏平衡状态，由此规章个体本土化并行方针。

7 总 结

PCI病患如果给予都须非肾脏切除术，录用根据脚架型号式已完成最窄DAPT后便同步进行都须切除术。对于布氏镀层脚架，其最窄速射炮消除红细胞放射治疗为4~6周，对于类固醇除去脚架，最窄放射治疗为6个月初。如果部份亚科切除术的团队经过分析非肾脏切除术的胃癌生命危险性过大，能够戒断，可按照相其所的设计方案废止消除红细胞部份亚科切除术的具体类固醇，并同步进行较好的并行部份亚科切除术，术后择机直至DAPT。