新型降糖药物治疗2型糖尿病的临床实践须知

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安康，李舍予.BMJ短时间破例《SGLT2肽和GLP-1酶拮抗剂治疗法成年人2DF冠心病的流行病学有系统就是须知》阐释［J］. 中都国眼科内自然科学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

其单位：东南大学亚东所医院

通讯译者：李舍予，副研究员，学士学位深入研究生前辈

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仅有年来，磷-细胞内协同发运亚基2（SGLT-2）肽和糖原高摄入量素样肽-1（GLP-1）酶拮抗剂作为两种新DF降糖药品，被多项大样本高数量级数据分析试验断定其独立国家于降糖作用的消化道脏及肿瘤受保护作用。在此背景下，BMJ杂志社、世界性就是须知拟订机构MAGIC论据生态基金都会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与东南大学亚东所医院一同发起针对全世界2DF冠心病病患者的《SGLT2肽和GLP-1酶拮抗剂治疗法成年人2DF冠心病的流行病学有系统就是须知》（表列简称短时间破例）拟订。该就是须知依据BMJ短时间破例（BMJ Rapid-recommendation）规大约和规范流程，以病患者经济效益为就是须知出发点，召集来自全世界十余个国家遗传性、消化道内、眼科内自然科学、老年自然科学等流行病学自然科学专家学者和作法植；也学家精简流行病学问题拟定诊疗策略性，并与世界性顶级论据裂解团队收集最佳循证自然科学论据。该就是须知的高度数据分析的论据和破例呈现作法为流行病学有系统中都的医患联合经营管理者给予了显然，而这些作法和契合流行病学的经营管理者来进行时恰显然对不能不眼科内心理医生的2DF冠心病诊疗给予凡事的协助。

1、短时间破例对SGLT-2肽和GLP-1酶拮抗剂用作的建言

本短时间破例适运用于流行病学心理医生接诊成年人2DF冠心病病患者时，考量是否是动工SGLT-2肽和GLP-1酶拮抗剂的流行病学片中。在短时间破例中都，这两种药品的并不需要不再依赖于摄入量或细胞内；也氧素质，而在于较宽消化道脏及肿瘤性疾病效用，根据病患者5年左右时有发生消化道脏、肿瘤性疾病及遇害效用进行时预测，全面判断病患。短时间破例强调，应以优先选用经本地数据资料验证的满足流行病学无需的2DF冠心病效用预测模DF进行时较宽效用风险评估（例如不能不可概要China-PAR模DF）。而当没有人适当的效用预测模DF或模DF不可用（如China-PAR模DF数值较为适当于，如无作法协助很难在重症片中采用）时，短时间破例根据流行病学心理医生习惯，拟订了简化版效用分层。

无基本消化道脏性疾病及慢性大肠癌，且心消化道危险性因素所较多（不可有3个）

无基本消化道脏性疾病及慢性大肠癌，且心消化道危险性因素所少（3个以上）

已病人基本消化道脏性疾病（包含冠心病或卒中都），且无慢性大肠癌〔包含估算消化道小球滤过不下（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或滴人微内排泄不下≥30 mg/24 h或滴人微内肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病人慢性大肠癌，且无消化道脏性疾病

同时病人消化道脏性疾病和慢性大肠癌

心消化道危险性因素所包含青年人（年纪>60岁）、男性、高危外籍人士（亚裔、非洲裔和西班牙裔）、消化道脏或肿瘤性疾病家族史、正在吸烟、血脂异常、摄入量遏制不期望及腹水遏制不期望。其中都血脂、摄入量和腹水遏制不期望可概要如下标准：总胆固醇≥5.2 mmol/L或高密度脂亚基胆固醇（HDL-C）6.5%为摄入量遏制不期望，而腹水>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为腹水遏制不期望。

短时间破例对于无基本消化道脏性疾病及慢性大肠癌的2DF冠心病病患者根据是否是可有3个心消化道性疾病危险性因素所进行时划定：≤3个心消化道危险性因素所的分组排斥于那些兼具略低于心消化道效用的2DF冠心病病患者，而>3个危险性因素所的分组愈来愈排斥于那些心消化道效用优于略低于效用，却小于心消化道性疾病二级预防措施的病患者。

在确认青年人后，短时间破例分别证明了5条破例看法：

在无基本消化道脏性疾病及慢性大肠癌且心消化道危险性因素所较多的2DF冠心病病患者中都，在考量是否是加用SGLT-2肽或GLP-1酶拮抗剂时，应以与病患者合理讨论其效用和受惠，但不值得注意破例SGLT-2肽或GLP-1酶拮抗剂（要强破例）。

在无基本消化道脏性疾病及慢性大肠癌且心消化道危险性因素所少的2DF冠心病病患者中都，应以与病患者合理讨论效用和受惠，破例考量用作SGLT-2肽（要强破例），而不值得注意破例GLP-1酶拮抗剂（要强破例）。

在患有消化道脏或肿瘤基本性疾病之一（而非同时患消化道脏性疾病或慢性大肠癌）的病患者中都，应以与病患者合理讨论效用和受惠，破例考量用作SGLT-2肽或GLP-1酶拮抗剂之一（要强破例）。

在同时患有消化道脏及肿瘤基本性疾病的病患者中都，值得注意破例SGLT-2肽（强破例），在与病患者合理讨论效用和受惠后，也可破例考量用作GLP-1酶拮抗剂（要强破例）。

当病患者需在SGLT-2肽和GLP-1酶拮抗剂之间做到并不需要时，考量到GLP-1酶拮抗剂的效用及受惠，引人注意是其给病患者所产生的用作负担（迄今为止不能不主要社会保障领到在世界上的GLP-1酶拮抗剂多为每日1~2次替代性），愈来愈排斥于用作SGLT-2肽，但该尽慢值得注意无需在与病患者合理讨论效用和受惠后做到（要强破例）。

“强破例”就是指干预（这里就是指两种新DF降糖药品）所产生的效用和受惠的区别较为明确，显着支持病患（或不病患），在大多数但会大多数病患者均有都会并不需要用作（或不用作）该干预。这时，流行病学心理医生均需简单介绍病患的用以、效用和受惠以及注意事项无需。均当流行病学心理医生断定一些特殊可能会，或病患者引人注意提出一些合理的顾虑时，显然不采纳该破例看法。

“要强破例”则就是指干预所产生的效用和受惠并非十分明确，其举例来说因人而异。例如有些病患者对终末期消化道病慢性透析的日常生活完全引人注意无能为力，而对遇害的文化背景反而愈来愈高。同时另一些病患者则同样。这种区别被称作病患者的经济效益观或一般而言。这时，无需流行病学心理医生将药品的效用和受惠文档客观地告知病患者，使其在心理医生的个人兴趣下形而上学地做到合乎自己尽慢。这一全过程被称作医患联合经营管理者——心理医生在这一全过程中都除了追捧病患者的经营管理者本身，应要认真询问病患者做到这一经营管理者的事实，确保病患者做到的经营管理者合理形而上学，而非基于不合理文档或特殊情绪。

SGLT-2 肽和 GLP-1 酶拮抗剂流行病学应以用逆时针

2、流行病学心理医生如何进行时流行病学经营管理者 当流行病学心理医生考量是否是在成年人2DF冠心病病患者中都加用SGLT-2肽或GLP-1酶拮抗剂中都的一种时——引人注意是当摄入量遏制不佳，或病情出现变化时（如新病人了冠心病或断定滴人微内排泄不下减低或eGFR急剧下降）——流行病学心理医生应以合理考量动工这两种药品的效用和受惠。受惠全面性： （1）SGLT-2肽对病患者所产生的受惠包含遇害、非致死性心肌梗塞、消化道衰竭（无需透析）、因心肌梗塞康复和更为严重高摄入量的效用减小，同时显然产生仅有2 kg的微数量级急剧下降。 （2）GLP-1酶拮抗剂的受惠与SGLT-2肽相似，但对心肌梗塞康复的受保护较要强，而愈来愈显然减缓非致死性卒中都的效用，微数量级平均有减缓大约1.5 kg，日常生活数量级也有一定提升。 耐用性全面性： （1）SGLT-2肽也显然随之而来生殖道传染效用成倍减低，男性生殖道传染一般来说为龟头炎，而在女性为支气管炎。 流行病学心理医生应以合理风险评估用作该药品后时有发生生殖道传染的效用，并提前采取预防措施措施。 例如保持一致每天不少于1次的都会阴部清洁。 如果时有发生起因于生殖道传染的表现，不可忽视，应以马上到所医院就诊。 （2）用作SGLT-2肽的病患者也有较大的几不下时有发生冠心病高腹水酸中都毒。 应以注意SGLT-2肽方面的高腹水或高腹水酸中都毒，病患者摄入量一般来说无显着升高（随机摄入量<13.9 mmol/L），如经马上处理，一般不都会产生更为严重受到影响。 但应以注意提醒病患者因胃肠道性疾病出现腹泻、呕吐等不适，或无需术前禁食禁饮，则无需根据可能会考量是否是需暂停SGLT-2肽的用作，或适当出现异常血清β羟丁酸或滴酮素质，不能因摄入量不高而排除高腹水的显然性。 一旦时有发生血酮或滴酮升高，则根据可能会采取必要的处理措施，保障病患者基本的碳水化合；也营养。 但在考量到SGLT-2肽方面高腹水或高腹水酸中都毒时有发生效用很低，且很少产生更为严重后果，因此对于大多数低效用病患者无需减缓SGLT-2肽的用作。 （3）另外一些深入研究曾报告SGLT-2肽显然产生低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病患者减低截肢的效用，但在本短时间破例方面的系统评价中都并未得到断定，迄今为止尚不足以影响流行病学经营管理者。 （4）2DF冠心病病患者用作GLP-1酶拮抗剂的主要顾虑为时有发生不能耐受的更为严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1酶拮抗剂方面胃肠道不良反应以显然通过减缓进食，进而改善病患者减重和降糖的口服，但流行病学心理医生在消除病患者对病患后引起进食减缓而“营养不良”的顾虑同时，仍应以重视影响病患者日常生活数量级的胃肠道不良反应以，这些不适对于部分病患者显然产生比冠心病本身愈来愈大的痛苦。 （5）短时间破例中都GLP-1酶拮抗剂的破例位置略小于SGLT-2肽的 一个最主要原因是由于替代性所致的用作负担。 本短时间破例在平衡效用和受惠时主要是基于迄今为止最为常用的每天注射1次的GLP-1酶拮抗剂进行时的。 每周1次替代性都会可显著减缓2DF冠心病病患者对替代性制剂的反感。 当然，这些考量在病患者中都存有高度异质性，具微经营管理者时应以在合理了解病患者的想法后一同做到经营管理者。 （6）以往深入研究曾提出GLP-1酶拮抗剂显然与糖原腺炎、糖原腺癌、胆道性疾病和甲状腺滤泡细胞癌的效用减低有关，但这些不良事件时有发生不下很低，且未被高数量级系统评价断定。 3、如何用作短时间破例

短时间破例的Facebook版针对流行病学心理医生不均给予了数据分析总结作法（visual summary），还给予了运用于医患联合经营管理者的MATCH-IT交互作法（）。流行病学心理医生在打算向病患者破例SGLT-2肽或GLP-1酶拮抗剂时，可以通过MATCH-IT交互作法短时间查找就是须知破例看法及其依据。这些作法抽象易懂，流行病学心理医生用作时不必像学习者有别于就是须知一样，无需把具微的破例概要及病患者潜在的效用和受惠烂熟于心，而后再进行时流行病学有系统。这些作法引人注意适当从事非冠心病外科内的眼科内心理医生和普通内科内心理医生。

当流行病学心理医生在重症或门诊接诊某一病患者时，首先明确目标青年人界定，随后定位到完全一致以的破例此表。流行病学心理医生可以短时间学习者针对该病患者的破例看法，如无需进行时医患联合经营管理者可以页面后面的论据数据资料（evidence profiles），查看用作或用作这两种药品之一所完全一致以量化的效用和受惠。随后的个微化考量（individual consideration）中都包含了关键有系统要能（practice issue），就是指出流行病学心理医生在用作中都的具微注意事项和用作小技能。如希望通过该短时间破例进行时医患联合经营管理者，还可以全面页面Facebook上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp和平台进行时就是须知查找。该和平台可以查找就是须知下卷，其中都的深入研究论据（research evidence）作法可以给予完整的论据数据资料。而经营管理者辅助（decision aids）作法可以协助病患者愈来愈慢愈来愈容易的阐释其是否是动工药品所产生的效用和受惠，减低医患对话生产成本，使在重症诊间或门诊床旁做到冠心病病患的医患联合经营管理者视为显然。

4、如何忽视细胞内；也氧和摄入量遏制 该短时间破例和仅有年来多项流行病学有系统就是须知中都所采用的“基于较宽效用的经营管理者来进行时”中都，细胞内；也氧和摄入量出现异常产生的协助十分有限。在该短时间破例中都，摄入量遏制不失望均作为心消化道性疾病的危险性因素所之一，运用于划定无基本消化道脏性疾病及慢性大肠癌病患者的较宽效用界定。那么，细胞内；也氧和摄入量遏制是否是就不最主要了呢？这个问题要从两全面性却说。 一全面性，细胞内；也氧“合格”（或称达致个微化遏制目标）作为冠心病治疗法设计方案并不需要依据的地位或许被要强化了。细胞内；也氧仅有年来已视为冠心病经营管理中都最稳定反应以摄入量一直遏制的最主要替代往北（surrogate outcome）。但替代往北仍然不是病患者最主要的往北（patient-important outcome，PIO），均当缺乏PIO时才都会运用替代往北进行时流行病学经营管理者。随着大量冠心病消化道脏拮据深入研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2肽和GLP-1酶拮抗剂均有大量PIO的论据，且并没有人断定细胞内；也氧或其他遏制就是量化对其口服存有显著影响。因此，迄今为止所采用的“基于较宽效用”的治疗法策略性在循证自然科学上相比基于细胞内；也氧的经营管理者愈来愈为可靠。如果从历史的眼光忽视冠心病的出现异常就是量化，从过去的滴糖、和水摄入量到现在的细胞内；也氧，其流行病学意义均有兼具最终目标。这些替代往北的经济效益本身是自然科学深入研究根据其与PIO的方面性赋予的，而随着有机体对自然科学和分子生；也学接触的不断加深，这些替代就是量化将不断迭代，直到PIO可以直接个人兴趣流行病学经营管理者。流行病学心理医生和病患者应以随时意识到2DF冠心病的治疗法用以是通过预防措施心肌梗死改善病患者的日常生活数量级，延长病患者年限，摄入量遏制本身均是一种手段，而并非2DF冠心病的治疗法用以。 另一全面性，PIO为导向的流行病学经营管理者现阶段可以让细胞内；也氧退出历史舞台吗？答案显然是否是定的。本短时间破例中都，均考量到消化道脏、冠状动脉、心肌梗塞和肿瘤等替代往北，而并没有人考量到冠心病的脑受到影响、眼底受到影响、冠心病方面传染和冠心病的急性心肌梗死。这些冠心病心肌梗死的环境保护并非不最主要，但仍缺乏一些PIO导向的论据，而在该短时间破例中都不会微现。考量到消化道脏性疾病及慢性大肠癌为冠心病最最主要的性疾病负担比如说，在根据该短时间破例动工或不动工SGLT-2肽和GLP-1酶拮抗剂后，仍需核查细胞内；也氧和摄入量遏制可能会，并概要其他流行病学有系统就是须知是否是动工其他降糖药品或糖原岛素。 5、其他病患注意事项 短时间破例还介绍了其他有系统要能（practice issue）。例如，用作SGLT-2肽时可考量多饮水，以避免口干和预防措施脱水。根据英美两国的食品药品监督经营管理局（FDA）审批按规定，建平列净不应以运用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病患者，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应以运用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病患者。如病患者均有消化道功能衰竭或已在接受透析则不应以继续用作SGLT-2肽。GLP-1酶拮抗剂应以注意在30 ℃表列环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应以在25 ℃表列保存）。 SGLT-2肽和GLP-1酶拮抗剂单独用作均有不引起低摄入量，但如与其他存有低摄入量效用的药品（如糖原岛素或磺脲类）联用时显然都会有低摄入量效用。因此，在摄入量合格或接仅有合格的2DF冠心病病患者中都动工两种药品之一，则应以注意将有潜在低摄入量效病患；也的剂量减缓20%~50%，或转化为相对低强度的治疗法。 6、总结 SGLT-2肽和GLP-1酶拮抗剂可以有效减小成年人2DF冠心病病患者的消化道脏性疾病及慢性大肠癌效用，但也存有潜在的效用和病患负担。流行病学心理医生应以合理考量病患者的实际可能会及合理一般而言，联合拟订合乎病患者的个性化设计方案。2021年5月新颁布的《SGLT2肽和GLP-1酶拮抗剂治疗法成年人2DF冠心病的流行病学有系统就是须知》BMJ短时间破例为不能不眼科内心理医生在流行病学有系统中都选用这两种药品给予概要，并可作为医患联合经营管理者的辅助作法。

专家学者简介

李舍予，自然科学博士，东南大学亚东所医院遗传性细胞内科内副研究员，学士学位深入研究生前辈。乐山市学术和核心技术优秀教师后备人选（第十三批），东南大学亚东所医院中都国循证自然科学中都心循证评价与短时间就是须知深入研究室党组书记/中都国MAGIC中都心执行负责人，中都华冠心病学都会肥胖与冠心病学组干事，乐山市预防措施自然科学都会遗传性细胞内性性疾病预防分都会党组书记干事，乐山市自然科学都会心身自然科学专委都会干事，乐山市医师协都会遗传性细胞内科内医师分都会机要秘书，乐山市医促都会甲状腺及甲状旁腺性疾病专委都会常务干事，乐山市医促都会冠心病及细胞内性性疾病专委都会干事；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等法文学术期刊主编，《中都国眼科内自然科学》杂志青年主编，Diabetes Care，Diabetes等80余种中都法文学术期刊审稿人。主持国家自然科内学基金、乐山市科内技厅科内研课题等多个科内研项目，作为第一译者或通讯译者在BMJ、Diabetes Care等近年来学术期刊发表论文数十篇，曾作为流行病学秘书长联合拟订世界性冠心病流行病学有系统就是须知。

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编辑 | 张小龙